Rezeptvorbestellung


Bitte füllen Sie das Formular sorgfältig aus. Sie können dann in aller Regel Ihr vorbereitetes Rezept am Folgetag aus der Praxis abholen. In begründeten Ausnahmefällen und bei Vorliegen einer gültigen Versichertenkarte können Sie auch einen frankierten/adressierten Umschlag hinterlegen/zusenden, damit wir Ihnen das Rezept zusenden können.

BTM-Rezepte können nicht zugesandt werden. Spätestens bei Rezeptabholung muss ein gültiger Versicherungsausweis vorliegen.

 
 

Ich benötige Folgerezepte für
Medikament Stärke (mg) Anzahl
1.  
2.  
3.  
4.  
 
Rezept als Datei:
 
Meine Krankenversicherungsdokumente liegen Ihnen für das aktuelle Quartal bereits vor oder ich lege sie spätestens zur Rezeptabholung vor.
 

Alternativ können Sie auch das Formular als pdf herunterladen, ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und dann per Fax senden:

Neurologische-Praxisgemeinschaft-Hamburger-Strasse
Praxis Müller-Habich/Emrich/Vogt | Hamburger Strasse 146 | 22083 Hamburg
Tel.: 040 22 32 20 | Fax: 040 22 75 60 45